14/09/2025

Endocardite Infectieuse

Endocardite sur valve native

  • Maladie rare : 35 cas/millions d'habitants/an en France, soit 2200 cas par an
  • 90 % des cas touchant le cœur gauche
  • Maladie grave : 20 % de mortalité globale
  • Lésion initialement stérile fibrinoplaquettaire qui va être contaminée à l'occasion d'une bactériémie
  • Cardiopathies à risque :
    • Haut risque (rang A) : 
      • Prothèses valvulaires (tous types)
      • Cardiopathies congénitales cyanogènes on opérées et dérivations chirurgicales (pulmono-systémiques)
      • Antécédents d'endocardite infectieuse
      • Matériel d'assistance ventriculaire implanté
    • Risque moins élevé (rang B) :
      • Valvulopathies : insuffisance aortique ou mitrale, rétrécissement aortique
      • Prolapsus de la petite valve mitrale avec insuffisance et/ou épaississement
      • Bicuspidie aortique
      • Cardiopathies congénitales non cyanogènes, hors communication interauriculaire qui n'est pas à risque
      • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)
  • La présentation clinique peut être polymorphe
    • Tableau aiguë : fièvre aiguë isolée, tableau d'AVC ou d'OAP fébrile, mono ou polyarthrite aiguë
    • Tableau subaigu : fièvre prolongée, altération état général, splénomégalie
  • Souffle cardiaque (apparition ou modification récente)
  • Signes cutanés : 
    • Purpura pétéchial évoluant par poussées, sur les conjonctives, la muqueuse buccale et les membres inférieurs
    • Purpura nécrotique distal dans le cadre d'un embole
    • Nodosités d’Osler (ou «faux panaris»), douloureux, de la taille d’une lentille rouge à la pulpe des doigts ou des orteils. Ils sont fugaces et disparaissent après quelques jours.
    • Placards érythémateux palmoplantaires de Janeway, plus rares.
  • Recherche de porte d'entrée (peut orienter sur le micro-organisme responsable) 

Deux examens complémentaires sont essentiels

  • Hémocultures (au moins 3 paires, soit 60 mL de sang) : constamment positives en l'absence d'antibiothérapie préalable et en dehors des très rares endocardites à hémoculture négative. Signaler au laboratoire la suspicion diagnostique d’EI pour prolonger l'incubation (croissance lente de certaines bactéries : HACEK, Abiotrophia, Granulicatella).
    Informations microbiologiques complémentaires indispensables :
  • Si hémocultures négatives
    • Distinguer une endocardite négativée par une antibiothérapie préalable d'une réelle endocardite à hémocultures négatives.
    • Envisager l'implication des bactéries à croissance difficile (Abiotrophia, Granulicatella, HACEK), surtout si l'incubation des hémocultures n'a pas été prolongée (laboratoire non prévenu) ou les EI à hémocultures négatives au sens strict :
      1. Coxiella burnetii : diagnostic par sérologie, PCR sur valve si chirurgie valvulaire 
      2. Bartonella : diagnostic par sérologie, PCR sanguine, PCR sur valve si chirurgie valvulaire
      3. Trophyrema whipplei : diagnostic par PCR sur valve si chirurgie valvulaire 
    • Les endocardites à Candida sont diagnostiquées par les hémocultures classiques, Candida poussant sur les hémocultures bactériologiques standard. Il est donc inutile de prescrire des hémocultures fongiques.

Echocardiographie transthoracique, et au moindre doute transoesophagienne :

  • Affirme le diagnostic si lésion caractéristique d'endocardite : végétation, abcès paravalvulaire, fuite +/- perforation valvulaire, anévrysme ou pseudoanévrysme intracardiaque.
  • Permet de faire le bilan lésionnel (localisation de l'abcès, degré de régurgitation valvulaire) et son retentissement notamment sur la fonction ventriculaire gauche.

Autres examens complémentaires

  • Signes biologiques de maladie systémique : anémie de type inflammatoire, polynucléose neutrophile inconstante, élévation de la CRP, hématurie microscopique, protéinurie.
  • Le TEP scanner, non systématique, peut être utile pour confirmer le diagnostic lorsque les échographies cardiaques ne sont pas contributives en montrant un hypermétabolisme valvulaire.

Recherche de porte d'entrée

  • Systématique !
  • Coloscopie impérative en cas d’endocardite à S. gallolyticus, à la recherche d’un polype ou d’un cancer colique, fréquemment réalisée en cas d'endocardite à entérocoque. Dans ce dernier contexte, un coloscanner peut parfois remplacer cette coloscopie en fonction du contexte.
  • Consultation dentaire à la recherche de foyer infectieux : représente la recherche de la porte d'entrée en cas d'endocardite à streptocoques oraux. Mais cette consultation doit être systématique dans le cadre de la prophylaxie secondaire, un patient présentant une endocardite devient un patient porteur d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite, ce qui nécessite un bilan dentaire tous les 6 mois.
  • A adapter à la bactérie causale : cathéters et peau pour les staphylocoques, examen gynécologique pour les endocardites à Streptococcus agalactiae chez la femme, ECBU pour enterocoque, etc.

Antibiothérapie probabiliste

  • À discuter en fonction du contexte clinique et à réévaluer en fonction de l'agent infectieux retrouvé. 
  • Les molécules à utiliser sont débattues, plusieurs schémas semblent possibles, mais aucun n'a fait jusque là l'unanimité.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte :

  • Dans la plupart des cas la situation du patient permet d'attendre quelques heures le résultats des hémocultures et l'identification de l'agent infectieux.
  • On ne débute une antibiothérapie probabiliste, juste après les prélèvements des hémocultures que dans de rares situations : sepsis/choc septique, végétation de grande taille (>10 mm) si l’aspect est évocateur d’endocardite selon un cardiologue expert, indication de chirurgie valvulaire en urgence.
  • Il s’agit d’un avis spécialisé (infectiologue), prenant en compte les propositions des recommandations, mais prenant en compte surtout l’anamnèse et la présentation clinique (porte d’entrée, évolutivité, gravité).
  • Dans tous les cas ce traitement probabiliste devra être réadapté aux résultats bactériologiques.
  • 1er choix (Recommandations de la SPILF/AEPEI 2024, adaptées des recommandations de l'ESC 2023) : amoxicilline 200 mg/kg/24h, en 4-6 perfusions IV + cefazoline 80 à 100 mg/kg/24 h en 6 perfusions IV ou en perfusion IV continue +/- gentamicine 3 mg/kg /24h si choc septique
  • 2e choix, si allergie à la pénicilline : vancomycine 30 mg/kg/24h en perfusion IV continue ou en 2 perfusions IV +/- gentamicine 3 mg/kg/24 h en 1 perfusion IV si choc septique

Antibiothérapie selon la documentation

  • Streptocoques
Propositions thérapeutiques pour les endocardites à streptocoque, adaptées de l’AEPEI/ESC 2023

Bactérie

Absence d’allergie aux β-lactamines

Allergie aux β-lactamines

Durée

Antibiotique

Posologie

Antibiotique

Posologie

Streptocoque  

CMI amox ≤ 0,5mg/l

Amoxicilline

OU

Ceftriaxone 

100 mg/kg/24h1

2 g x 1/24h3

 Vancomycine

 

 

30 mg/kg/24h2

 

 4 semaines

Streptocoque  

0,5 < CMI amox ≤ 2 mg/l

ET  CMI ceftriaxone ≤ 0,5mg/l

 Ceftriaxone 2 g x 1/24h3

Vancomycine

 

 

30 mg/kg/24h2

 

 4 semaines

Streptocoque  

0,5 < CMI amox ≤ 2 mg/l

ET  CMI ceftriaxone > 0,5mg/l

Amoxicilline 

+

Gentamicine

200 mg/kg/24h1

 

3mg/kg/24h4

Vancomycine

 

 

30 mg/kg/24h2

 

4 semaines 

 

Durée gentamicine = 2 semaines

Streptocoque  

CMI amox > 2mg/l 

ET  CMI ceftriaxone ≤ 0,5mg/l

 Ceftriaxone 2 g x 1/24h3

Vancomycine

 

 

30 mg/kg/24h2

 

 4 semaines

Streptocoque  

CMI amox > 2mg/l 

ET  CMI ceftriaxone > 0,5mg/l 

Vancomycine

 

 

30 mg/kg/24h2

 

Vancomycine

 

 

30 mg/kg/24h2

 

 4 semaines

1 Par voie intraveineuse en 4 à 6 injections/24h ou en perfusion continue avec une pompe volumétrique. Pour réduire le risque de cristallurie : ne jamais dépasser 200 mg/kg/jour (à calculer sur le poids corrigé, cf site AbxBMI), ne pas dépasser 2g par injection, dans un volume minimal de 100 mL, à passer en 1h, lutte contre la déshydratation et alcalinisation des urines, surveiller la diurèse, la fonction rénale et si possible les taux résiduels d’amoxicilline.

2 En 2 doses par jour ou en perfusion continue ; posologies à adapter aux dosages pharmacologiques impératifs (concentration cible entre 20 et 25 mg/L).

3 En 1 injection par jour.

4 Administration en 1 dose unique journalière.

  • Staphylocoques
Propositions thérapeutiques pour les endocardites à staphylocoque, adaptées de l’AEPEI/ESC 2023

Bactérie

Absence d’allergie aux β-lactamines

Contre-indication aux β-lactamines

Durée

Antibiotique

Posologie

Antibiotique

Posologie
Staphylocoque méti-S 

(Cl)oxacilline

 

OU 

Céfazoline

 

200 mg/kg/24h1

 

80-100 mg/kg/24h2

Céfazoline3 

OU

 

Daptomycine

+ 

 

Fosfomycine

 

 

 

80-100 mg/kg/24h2

 

10 mg/kg/24h4 

 

8-12 g/24h en 3 injections IVL 

Endocardite du cœur gauche :

  • 4 semaines si évolution clinique favorable et hémocultures rapidement négatives (J3)
  • Sinon, discuter 6 semaines 

Endocardite du cœur droit :

  • 2 semaines si évolution clinique favorable, hémocultures rapidement négatives (J3) et absence de localisations secondaires pulmonaires
  • Sinon, discuter 4 semaines 

 

Si bithérapie avec daptomycine : bithérapie au maximum 7 jours après la date de la première hémoculture négative
Staphylocoque méti-R

Daptomycine

+ 

Ceftaroline

OU 

Daptomycine

+ 

Fosfomycine

 

 

 

10 mg/kg/24h4

600mg/8h 

 

10 mg/kg/24h4 

8-12 g/24h en 3 injections IVL

 

Daptomycine

+ 

Ceftaroline

 

OU

Vancomycine5 

 

 

10 mg/kg/24h4

600mg/8h 

 

 

30 mg/kg/24h6

 

1 Sans dépasser 12g/2424h en 4 à 6 injections par 24h.

2 En 3 injections IVL ou dose de charge de 30 mg/kg sur 1 heure, sans dépasser 2 grammes, immédiatement suivie d’une perfusion continue de 80-100 mg/kg/24h (sans dépasser 10 g/24h) en perfusions de 12 heures chacune.

3 En l’absence d’allergie documentée à la céfazoline. Pas d’allergie croisée entre la céfazoline et les autres β-lactamines.

4 En 1 injection/j.

5 Si CMI de la vancomycine ≤ 1 mg/L.

6 En 2 doses par jour ou en perfusion continue ; posologies à adapter aux dosages pharmacologiques impératifs (concentration cible entre 20 et 25 mg/L).

Propositions thérapeutiques pour les endocardites à entérocoque, adaptées de l’AEPEI/ESC 2023

Bactérie

Absence d’allergie aux β-lactamines

Contre-indication aux β-lactamines

Durée

Antibiotique

Posologie

Antibiotique

Posologie
Enterococcus faecalis 

Amoxicilline 

+

Ceftriaxone

 

OU (2ème ligne)

Amoxicilline 

+ 

Gentamicine 

 

200 mg/kg/24h1

2 g x 2/24h2

 

 

200 mg/kg/24h1

3 mg/kg/24h3

Daptomycine (si CMI ≤ 2 mg/L)

 

+/- Ceftaroline

 

 

OU

Vancomycine4 

+

Gentamicine

 

12 mg/kg/24h 

 

 

600mg/8h 

 

 

 

30 mg/kg/24h5

3 mg/kg/24h3
Entérocoque non faecalis sensible à l’amoxicilline et de bas niveau de résistance à la gentamicine

Amoxicilline

+

Gentamicine

 

200 mg/kg/24h1

3 mg/kg/24h3

Vancomycine4 

+

Gentamicine 

 

30 mg/kg/24h5

3 mg/kg/24h3
Entérocoque résistant à l’amoxicilline

Daptomycine (si CMI ≤ 2 mg/L)

+/- Ceftaroline

 

OU

Vancomycine4 

 

+ Gentamicine 

 

12 mg/kg/24h 

 

600mg/8h 

 

 

30 mg/kg/24h5

3 mg/kg/24h3

NA

 

 NA
  • Endocardites à bactéries du groupe HACEK 
    • 1er choix : ceftriaxone 2 g/24h en 1 perfusion IV, pendant 4 semaines
    • 2e choix, si HACEK non producteur de bêta-lactamase : amoxicilline 12 g/24h en 4-6 perfusions IV pendant 4 semaines + gentamicine 3 mg/kg/24 h en 1 perfusion IV/24h pendant 2 semaines si certitude sur l'absence de bêtalactamase 

    • 2e choix, si allergie aux bêtalactamines : ciprofloxacine 400 mg/8h IV (niveau de preuve faible)

       

  • Endocardites à BGN non HACEK :

    • Béta-lactamine efficace par voie IV à forte dose + aminoside (gentamicine ou amikacine) pendant les 2 premières semaines ± une fluoroquinolone ou cotrimoxazole en relai des aminosides.
    • Durée de traitement 6 semaines

     

  • Endocardites à hémocultures négatives à germe intracellulaire : 
    • Coxiella burnetii : doxycycline 200 mg/24h en 1 ou 2 prises PO  + hydroxychloroquine 400-600 mg/24h en 2-3 prises PO, pendant au moins 18 mois
    • Bartonella : 
      • 1er choix : Doxycycline 200 mg/24h en 1 ou 2 prises PO pendant 4 semaines + gentamicine 3 mg/kg/24h en 1 perfusion IV pendant les 2 premières semaines
      • 2e choix, en cas de contre-indication ou d'effets indésirables graves de la doxycycline, ceftriaxone 75 mg/kg/24h en 1 à 2 perfusions IV pendant 6 semaines + gentamicine 3 mg/kg/24 h en 1 perfusion IV, pendant les 2 premières semaines 
    • Trophyrema whipplei  : 
      • 1er choix : 2g/24 h en une administration IV sur 30 minutes, pendant 4 semaines puis Cotrimoxazole (800/160 mg) 1 comprimé x 2/j pendant 1 an
      • 2e choix : doxycycline (200 mg/24 h en 1 prise orale) avec ou sans hydroxychloroquine (600 mg/24 h en 3 prises orales) pendant 12 mois
    • Brucella : 

 
Surveillance des concentrations sériques des antibiotiques :

  • Gentamicine : Ne pas réinjecter tant que le taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité.
  • Vancomycine en perfusion continue : 25-35 mg/L
  • Teicoplanine : taux résiduel : 20-30 mg/L
  • Doxycycline et hydroxychloroquine : adaptation posologique en fonction des taux résiduels.

Relai par voie orale : ce relai peut être envisagé dans certaines situations

Modalités de relai oral de l’antibiothérapie pour les endocardites à staphylocoques, streptocoques et E. faecalis et bacilles Gram négatifs, adaptées de l’AEPEI/ESC 2023
Prérequis avant d’envisager le relai oral
Au moins 10 jours d’antibiothérapie initiale parentérale, et au moins 7 jours d’antibiothérapie parentérale postopératoire  
ET  
Patient cliniquement stable et dont l’observance médicamenteuse sera bonne   
ET  

Absence de contre-indications : 

  • Endocardite compliquée d’insuffisance cardiaque aiguë, AVC avec trouble de déglutition, végétation volumineuse et/ou abcès périvalvulaire non opéré
  • Endocardite non contrôlée : progression de la taille de la ou les végétation(s)
  • Malabsorption
  • Obésité (BMI > 40kg/m2)
  
Antibiothérapies orales proposées par les recommandations ESC 2023/AEPEI
Staphylocoque Streptocoque sensible à la pénicilline E. faecalis 

Lévofloxacine 750 mg/24h

+ Rifampicine 600-900mg/24h

 Amoxicilline 1,5-2g/8h + Rifampicine 600-900 mg/24h

Amoxicilline 1,5-2g/8h + Moxifloxacine 400 mg/24h

 
Amoxicilline 1,5-2g/8h + Moxifloxacine 400 mg/24h
Antibiothérapies orales alternatives, moins documentées, après discussion collégiale
Staphylocoque  Streptocoque E. faecalis Bactérie Gram négatif
Clindamycine 600 mg/6 à 8h   Amoxicilline 1,5-2g/8h Amoxicilline 1,5-2g/8h

Lévofloxacine 750 mg/24h si Enterobacterales ou HACEK

 
Linézolide 600 mg/12h Linézolide 600 mg/12h   Ciprofloxacine 750mg/12h si P. aeruginosa
  Clindamycine 600 mg/6 à 8h    

 

Traitement chirurgical 

Indications pour les EI du cœur gauche  Niveau d'urgence*
Insuffisance cardiaque
Dysfonction valvulaire à l’origine d’un œdème pulmonaire réfractaire ou d’un choc
cardiogénique		 1
Fistule intracardiaque ou intrapéricardique à l’origine d’un œdème pulmonaire réfractaire ou d’un choc cardiogénique 1
Dysfonction valvulaire et insuffisance cardiaque ou signes échographiques de mauvaise tolérance 2
Fuite mitrale ou aortique grave sans insuffisance cardiaque 3
Infection non maitrisée
Infection locale non maîtrisée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation grandissante) 2
Fièvre persistante et/ou hémocultures positives après plus de 7-10 jours de traitement 2
Infection fongique ou due à un micro-organisme multirésistant 2/3
Prévention du risque embolique
Végétation > 10 mm après au moins un épisode embolique, sous antibiothérapie
appropriée		 2
Végétation > 10 mm et autres éléments de gravité justifiant un geste chirurgical 2
Grosse végétation (> 10 mm), même sans autre argument 2

* Niveau d’urgence :

1 = en extrême urgence (dans les 24 heures) ;

2 = en urgence (dans la semaine) ;

3 = de façon programmée, si possible après une à deux semaines d’antibiothérapie.


Anticoagulation

Anticoagulants non recommandés de façon systématique (en dehors d'une prévention de la maladie thrombo-embolique)

  • Si hémorragie intracrânienne : arrêt de toute anticoagulation préexistante
  • Si saignement majeur : arrêt d’un traitement anti-plaquettaire

 

Suivi et durée du traitement

  • Disparition de la fièvre et le maintien de l’apyrexie.
  • Négativation des hémocultures (à réaliser systématiquement, même si apyrexie). Pour calculer la durée du traitement, il est proposer de prendre comme J0 la date de la première hémoculture négative  ou le jour de la chirurgie si la culture de valve est positive (et les hémocultures négatives au décours de la chirurgie)
  • Disparition du syndrome inflammatoire biologique
  • Surveillance échocardiographie : arguments diagnostiques supplémentaires, évolution des lésions et leur retentissement, éléments fondamentaux dans la perspective d’une intervention chirurgicale
  • Pas de critère de guérison formel : l’absence de rechute affirme la guérison
  • Surveillance poursuivie après la fin du traitement : température, bilan inflammatoire, hémocultures au moindre doute